El monto máximo que tiene que pagar por los servicios cubiertos en un año del plan. Una vez que haya gastado esta cantidad en gastos como deducibles, copagos y coseguros, su plan de salud pagará el 100 % de los costos de los beneficios cubiertos.
El límite de gastos de bolsillo no incluye las primas mensuales. Tampoco incluye lo que gaste en servicios que su plan no cubre.
Ejemplo de monto máximo de gastos de bolsillo con gastos médicos elevados:
Supongamos que necesita una intervención quirúrgica con costos permitidos de $20,000, y que las siguientes cifras se aplican a su plan de seguro médico.
1. Usted paga los primeros $1,300 de gastos médicos cubiertos (su deducible).
2. Su coseguro del 20 % sobre el resto de los gastos ($18,700) asciende a $3,740.
3. De este modo, sus costos totales serían de $5,040. Son $1,300 (su deducible) más $3,740 (el coseguro).
Pero su monto máximo de gastos de bolsillo es de $4,400. Su compañía de seguros pagará todos los gastos cubiertos que superen los $4,400 por esta intervención quirúrgica y por cualquier atención cubierta que reciba durante el resto del año del plan.
Generalmente, los planes con primas mensuales más bajas tienen límites de gastos de bolsillo más altos. Los planes con primas más elevadas suelen tener un monto máximo de gastos de bolsillo más bajo.